Невроз в бихевиоризме. Современные представления о неврозах

Лидер гуманистической психологии А. Маслоу предло­жил теорию самоактуализации. Самоактуализация есть высочайшая потребность каждого индивида. Самоактуализация возможна через усвоение своего эмоционального опыта, который приводит к психологическому здоровью. Другой представитель гу­манистической психологии (1951, 1959) известен своей личностно-центрированной теорией, в которой главным фак­торами являются самореализация и самоопределение. Невроз пони­мается как следствие формирующейся жесткой концепции "Я", ко­торая вследствие своей негибкости ограничивает возможность пол­ноценного переживания опыта и приводит к ограничениям в поведе­нии.

В гештальт-теории, которая переносит акцент на текущий опыт пациента ("здесь и теперь"), в отличие от психоаналитических теорий ("там и тогда"), пациент учится осознавать, что его потребности могут быть удов­летворены его собственным поведением, А невроз понимается как задержка личностного роста, как некий тупик, когда пациент не может действовать адаптивно.

Поведенческая психология определяет невроз как зафиксированный навык дезадаптивного по­ведения, приобретенный в процессе научения. Еще в 1950 году определил поведение как настойчивое обучение некото­рым привычкам.

Когнитивная теория, получившая развитие в трудах, фокусируется на роли понимания. Познание определяется как про­цесс приобретения, организации и использования интеллектуаль­ных знаний. Когнитивная стратегия - это ментальный план, который личность использует для понимания себя и своего развития. Невроз, в рамках этой теории, объясняется как ложная когнитив­ная стратегия. Форма когнитивной психотерапии, предложенная А.Веек, предполагает признание пациентом своей самоценности и своих индивидуальных ценных качеств и обращение к ним для создания новых познавательных паттернов.

Все выше перечисленные подходы несомненно реально отража­ют многочисленные аспекты развития неврозов. В настоящий момент в отечественной неврозологии сложился вполне определенный взгляд на причины возникновения и патогенез неврозов. Наиболь­шее признание получила полифакторная концепция неврозов, осно­ванная на комплексной оценке роли биологических, психологиче­ских и социальных факторов, В основу этого представления зало­жена патогенетическая концепция неврозов, основные положения которой были предложены и сформулированы В.Н. Мясищевым еще в 30-40-е годы. Основой личности, по В.Н.Мясищеву, является це­лостная организованная система отношений человека. Центральное понятие этой теории, понятие отношения, определяется как актив­ная избирательная связь с определенным аспектом реальной дея­тельности: психологические отношения человека представляют це­лостную систему индивидуальных, избирательных, сознательных связей личности с различными сторонами объективной действитель­ности. Эта система определяется всей историей развития чеяовека, выражает его личный опыт и определяет его действия и переживания. Отношения рассматриваются как центральная интегрирующая структура личности и способствуют пониманию психологической природы других компонентов личности: характера, личностных черт и свойств. Патогенетическая концепция неврозов опирается на психологию отношений. В рамках этой концепции невроз понимается как личностное расстройство, возникающее вследствие нарушений в системе отношений и прежде всего их значимости. Значимость отношений представляется наиболее существенной ха­рактеристикой, играющей важную роль при анализе нарушений всей системы, так как только нарушения значимых отношений человека могут в соответствующих условиях приобретать патогенное значе­ние. Учитывая этиологию и патогенез неврозов, данная концепция определяет невроз как психогенное (как правило, конфликтогенное) пограничное нервно-психическое расстройство, проявляющее­ся в клинических феноменах невротического уровня реагирования (Карвасарский Б.Д., 1990).

Другой концепцией личности в отечественной психологии является концепция деятельности. Начало этой концепции было заложено в работах Л.С. Выготского (1960), А.В.Запорожца (1960), А.Р. Лурии (1971), А.Н. Леонтьева (1972). Согласно этой теории, личность рассматривается как образование, возникающее в результате объединения различных деятельностей человека, как их субъекта. "Реальным базисом личности человека является совокупность его общественных по своей природе отношений к миру, но отноше­ний, которые реализуются, а они реализуются его деятельностью, точнее совокупностью его многообразных деятельностей" (Леонть­ев А.Н., 1975). В результате развития основных идей психологи­ческой теории деятельности в настоящее время намечается несколь­ко направлений изучения личности: исследование иерархии моти­вов, их широты и содержания ведущей деятельности, анализ проти­воречий в смысловой сфере личности и изменений личности, свя­занных с болезнью.

Еще одним направлением в исследованиях психологии личнос­ти является концепция установки Д.Н.Узнадзе. Состояние, которое можно определить как внутреннюю готовность воспринимать, оцени­вать и действовать в окружающей действительности, получило в рамках этой теории название установки. Основным свойством уста­новки является ее неосознаваемый характер, это неосознаваемое личностью состояние готовности к деятельности, с помощью кото­рой может быть удовлетворена какая-либо потребность. В то же время установка обладает функцией направлять и определять содер­жание сознания человека (Узнадзе Д.К,, 1966)« Концепция уста­новки имеет значение для анализа проблемы бессознательного (Бассин Ф.В., 1968,1969).

Различие взглядов на этиопатогенез неврозов порождает раз­личие в определении неврозов и в его классификациях, что несом­ненно затрудняет проблему диагностики этих заболеваний. В то же время вопрос диагностики состояния является наиболее важным, так как определяет дальнейшую тактику лечения больного, В диаг­ностике неврозов первоначально использовался описательный под­ход состояния пациента. Используя его, диагностика проводится на основании наличия клинических проявлений, свойственных психи­ческим заболеваниям и укладывающихся в симптоматику невроза (Морозов Г.В., 1988). Но диагностика неврозов, основывающаяся на описательном принципе, является недостаточной, поскольку в психопатологии неврозов различные симптомы и синдромы не явля-ются специфичными» Так, типичные для неврозов синдромы: астени­ческий, ипохондрический, фобический, вегетативный, депрессивный и др. встречаются в рамках и иных психических заболеваний» По­этому для качественной диагностики невротических состояний не­обходимо дополнение описательного подхода – патогенетическим.

Патогенетический подход, обоснованный в трудах В.Н.Мясищева (1960), предлагает три основных критерия: выраженность и своеобразие клинических проявлений; особенности личности больно­го; тип интрапсихического конфликта(Мясищев В.Н., 1960; Карва­сарский Б.Д., Тупицын Ю.Я., 1974).

В основе неврозов, по определению В.Н.Мясищева, "выражен­ное противоречие между тенденциями и возможностями личности и требованиями жизни, с которыми встречается человек". Патогене­тический подход к диагностике неврозов помогает определить ле­чебные задачи, способности, интересы и социальную направлен­ность поведения, а также приспособительные и компенсаторные за­щитные механизмы личности (Мягер В.К., 1970; Ташлыков В.Ав, 1984; Карвасарский Б.Д., 1990). Тем не менее описательный под­ход сохраняет свое значение, так как дает возможность сфокуси­ровать внимание исследователей на симптомо-синдромологичееком уровне невротических состояний. Возможности клинических описа­ний не исчерпаны и по сей день, поскольку под влиянием различ­ных социально-биологических факторов видоизменяются проявления и течения психических расстройств. Проблема диагностики невро­зов затруднена различиями взглядов, касающихся понятийного аппа­рата и классификационных схем. Исходя из этого, нам представля­ется наиболее важным соблюдение в диагностике единства описа­тельного и патогенетического подходов (Свядощ А.М., 1971; Гиляров­ский В.А., 1973; Карвасарский Б.Д., 1990). Говоря об описатель­ном подходе в диагностике, необходимо упомянуть два принципиаль­но различных способа его: "негативный" и "нормоцентрический". При использовании негативного подхода диагностика основывается на отсутствии клинических проявлений, свойственных психическим заболеваниям (Морозов Г.В., 1988). "Нормоцентрический" способ, дополняя первый, позволяет отграничить невротическую патологию от нормы (Семичов СБ., 1987). В настоящий момент клиническое описание невротических форм базируется на соотнесении синдрома и формы невроза. Но различия в методологии изучения невротиче­ских состояний приводят к различию клинических классификаций. Так разными авторами выделяется различное число клинических форм неврозов, при практически установившемся взгляде на нозо­логическую идентичность всех их форм. Отсутствие единого крите­рия при классификации приводит к появлению самостоятельно выде­ляемых клинических форм неврозов. В исследованиях последних лет чаще всего указываются три основные самостоятельные формы нев­розов: неврастения, истерический и обсессивно-фобический невро­зы. Большинство авторов при описании клиники невротических со­стояний основное внимание обращают на синдромологический уро­вень описания. С момента первых изложений клиники и течения нев­растении и по настоящий день этой форме невроза посвящено боль­шое количество работ, описано более 90 симптомов. На основании всех предшествующих исследований, посвященных неврастении, был сделан вывод, что наиболее характерным для этой формы невроза является наличие астенического синдрома во всех его проявлени­ях - утомляемость, головные боли, нарушение сна, истощение, эмо­циональные расстройства (Мяеищев В.Н., 1960; Давиденков С.Н., 1963; Карвасарский Б.Д., 1969; Свядощ А.М., 1971; Иванов-Смо­ленский А.Г., 1974; Телешевская М.Э., 1988). Не меньшее количество работ посвящено истерическому нев­розу, который в настоящее время является весьма распространен-ней формой невроза (Семке В.Я., 1988). Для клиники истерического невроза характерны следующие типичные синдромы и состояния: двигательные нарушения, расстройства различных органов чувств, нарушения вегетативных функций, астенические состояния, ипохонд-рические и обсессивно-фобические реакции нарушения и др. (Семке В.Я., 1988). Ведущими в клинике невроза навязчивых состояний являются обсессивный и фобический синдромы (Ковалевский П.И., 1890; Корсаков С. С., 1893; Асатиани Н.Н., Смолина А.И., 1956; Гаккель Л.Б., 1956; Яковлева Е.К., 1958; Ушаков Г.К., 1968; Липгарт Н.К. и др., 1982; Карвасарский Б.Д.). Эта форма невроза по признанию многих авторов отличается психотерапевтической резистентностью по отношению к другим невротическим синдромам (Консторум С.И., 1963; Бортник Т.Л., 1965; Свядощ А.М., 1971). В клинике обсесеивно-фобического невроза выделяются три основных стадии развития заболевания (Асатиани Н.М., 1966): первая характеризуется появлением фобий в психотравмирущих ситуациях, вторая - при ожидании столкнове­ния с психотравмирующей ситуацией, третья характеризуется фобическими переживаниями, которые возникают лишь от одних пред ставлений психотравмирущей ситуации. На настоящий момент описано около 367 видов фобий и, естественно, что систематизация их представляется трудной (Кутеладзе З.Ю., 1985). При описании и систематизации их одни авторы учитывают особенности личностной переработки, другие опираются на содержание фобий (1970). По мнению Э.А.Карандашовой (1976), все фобии могут быть подразделены на фобии пространства и пере­мещения в нем, фобии социального содержания, фобии болезни, обсессивно-комлуяьсивные фобии.

Для всех форм неврозов характерна определенная динамика развития. Эта динамика может быть представлена в следующем поряд­ке: невротическая реакция, острый невроз, затяжной невроз, нев­ротическое развитие. Она связана с длительностью психотравмирующей ситуации, тяжестью ее для пациента, адаптивно-защитными механизмами личности и конституционально-психологическими осо­бенностями больного (Подкорытов В.С, 1984; Касимова Л.Н., 1984; Карвасарский Б.Д. и др., 1990).

Механизм возникновения и развития невротических состояний связан с комплексом этиологических факторов (биологических, психологических и социальных) и патогенетическим процессом, в котором выделяют нейрофизиологический, нейрохимический, пси­хофизиологический, психологический и социально-психологический аспекты. Этот раздел неврозологии включает в себя обширную ли­тературу как отечественных, так и иностранных авторов (Давиденков С.Н., 1963; Мясищев В.Н., 1969; Лакосина Н.Д.).