Неврозы и реактивные состояния. Реактивные состояния

Реактивные состояния

Судебная психиатрия - Лекции по судебной психиатрии

Реактивные состояния

Реактивными состояниями называют временные, обратимые нарушения психической деятельности, которые возникают под влиянием экзогенных, психогенных расстройств, субъективно тяжело психически переживаемых, но: носящих функциональный характер. То есть они не сопровождаются органическими изменениями вещества головного мозга, а выражаются только в расстройстве его функций. В клинической картине реактивные состояния являются переходящими, т.к. после устранения травмирующей ситуации и смягчения тяжести переживаний психическое здоровье обычно полностью восстанавливается. Экспериментально доказано (Павлов И.П., 1954-1957 гг.), что нервные клетки коры мозга имеют определенный предел работоспособности. При воздействии раздражителей, по силе превышающих работоспособность нервных клеток, наступает запредельное торможение. Оно выражается в отказе, клеток головного мозга в таких условиях выполнять свои функция. Не будь такого торможения, сверхсильное раздражение и непосильная ..нагрузка на нервныеклетки привели бы к полному их истощению.

Развиваясь на основе одного и. того же патофизиологического механизма (срыва высшей нервной деятельности), реактивные состояния проявляются в разных клинических картинах и составляют две основные подгруппы: неврозы и реактивные психозы. Причем основным клиническим признаком второй подгруппы является про­дуктивная (обратимая) психотическая симптоматика, которая от­сутствует при неврозах. При неврозах не бывает бреда, галлюцина­ций, нарушенного сознания, имеется критическое отношение к болезни. Важной особенностью неврозов является сохранность интеллекта и важнейших психологических характеристик лично­сти, а также обратимость патологической симптоматики. К невро­зам относятся неврастении, невроз навязчивых состояний и истери­ческий невроз.

Неврастения — распространенное заболевание, возникающее при умственном или физическом переутомлении, недостатке сна, длительном психическом напряжении и травмирующей ситуации. Она выражается обычно в аффективной раздражительности, эмо­циональной неустойчивости, упадке работоспособности, головных болях, головокружениях, бессоннице.

Неврастения развивается незаметно и течет длительно. Вначале появляется повышенная возбудимость и лабильность нервной си­стемы, а в последующем — повышенная истощаемость, утомляе­мость («раздражительная слабость»), неспособность сосредото­читься на выполняемой работе, нарушение концентрации внимания, непереносимость обычных раздражителей (звук, свет). Настроение у таких лиц, как правило, понижено, вплоть до развития депрессии. Лица, страдающие неврастенией, часто обращаются к врачам с раз­нообразными жалобами нанеприятные ощущения, боли в области сердца, другие вегетативные нарушения.

Следует учитывать, что некоторые психические заболевания (например, прогрессивный паралич, инволюционные изменения и др.) начинаются с подобной неврастенической симптоматики. Не­врастения никогда не сопровождается психотической (острой) симптоматикой и нарушением критических способностей. При судебно-психиатрической оценке инкриминируемых действий лицо, страдающее неврастенией, признается вменяемым.

Невроз навязчивых состояний характеризуется явлениями на­вязчивости, навязчивыми идеями, страхами (фобиями), боязнью высоты, острых предметов (ножей, бритв, вилок, иголок), возможностью заразиться какой-либо болезнью, навязчивым счетом (сту­пеней лестницы, числом этажей здания и т.п.), навязчивым мудр­ствованием («умственной жвачкой»), навязчивым воспоминанием забытых имен, терминов, дат, формулировок и т.д.

Навязчивые мысли, влечения, сомнения, воспоминания, страхи и представления иногда переходят в навязчивые действия, т.е. со­вершаемые против желания или при полном осознании их нелепо­сти, несмотря на все прилагаемые усилия, чтобы удержаться от них. Они могут носить характер экзотических, вычурных ритуалов (за­клинаний), направленных на предотвращение несчастья, несмотря на критическое к ним отношение.

При навязчивости в легкой степени болезненные симптомы могут быть подавлены больным. Так, если появляется навязчи­вое желание совершить опасное действие или неэтичный по­ступок, то после длительной внутренней борьбы подобное же­лание обычно все же остается нереализованным. К навязчивым состояниям такие лица относятся критически, понимая их не­суразность и свою ответственность. При тяжелых степенях на­вязчивых проявлений такие лица стесняются своих поступков из-за возможности их реализации и становятся почти нерабо­тоспособными.

Явления навязчивости наблюдаются не только при неврозе, но и у психастенических психопатов. В практике судебно-психиатрической экспертизы невроз навязчивых состояний (в силу крити­ческого отношения и борьбы с навязчивостью) практически не встречается.

Истерический невроз проявляется в разнообразной и пестрой симптоматике, включающей истерические припадки, истерические параличи, нарушения чувствительности, временную потерю речи, вегетативные нарушения и другие явления (спазм мускулатуры гор­тани — истерический «комок в горле», ощущение нехватки воздуха сердцебиение), которые возникают в условиях психотравмирующих ситуаций. Они отличаются от психопатий временным и менее устойчивым характером, а от реактивных психозов — меньшей глу­биной. В судебно-психиатрической практике истерические невро­зы могут протекать -с элементами аггравации (преувеличения пси­хопатической симптоматики).

Клиническая картина неврозов формируется медленно, и хотя неврозы носят большей частью длительный характер, но все же не приводят к психозам. Таких психотических симптомов, как галлю­цинации, бред, помрачение сознания и слабоумие, при неврозах не наблюдается. У больных полностью сохраняется критическое от­ношение к окружающему и своему заболеванию.

Невроз, выраженный в лю­бой степени, не влечет невменяемости, не лишает способности быть свидетелем, давать показания и не является основанием для досроч­ного освобождения от наказания из учреждений уголовно-испол­нительной системы.

Реактивный психоз может наступить у любого человека при большой силе психической травмы, воздействие которой зависит от состояния нервной системы и типа высшей нервной деятельности. Легче и чаще всего психогенные (реактивные) психозы возникают у лиц с неполноценной или ослабленной нервной системой, психопатов, перенесших черепно-мозговую травму, в пубертатный период, у пожилых, олигофренов с неглубоким слабоумием.

Реактивные психозы по клинической картине, характеру и дли­тельности течения делят на острые шоковые, подострые и затяжные.

Острые шоковые реактивные психозы возникают под влияни­ем очень сильной психогенной травмы (при тяжелом потрясе­нии, связанном с неожиданным известием, арестом, объявлением приговора и т.п.) или в результате возникшего испуга и страха в связи с прямой угрозой жизни, при стихийных бедствиях и ка­тастрофах.

Проявляются шоковые состояния в одних случаях во внезапно наступившем состоянии неподвижности, оцепенении, своеобразном «параличе чувств» и «остановке» всех психических проявлений. Человек в этот момент не в состоянии произнести ни слова, хотя окружающее воспринимает правильно. Это т.н. гипокинетическая форма, обусловленная психогенной психомоторной заторможенностью, Она сопровождается вегетативными нарушениями и глубоким помрачением сознания (по типу сноподобной оглушенности) с последующей амнезией.

В других случаях внезапно возникшее шоковое реактивное со­стояние проявляется в бурном двигательном возбуждении, бес­смысленных непрерывных хаотических действиях, безотчетном метании из стороны в сторону, беспокойстве, дезориентировке, нечленораздельных выкриках — гиперкинетическая форма, обусловленная психогенным психомоторным возбуждением, кото­рое сопровождается вегетативными нарушениями и расстройства­ми (побледнением или покраснением, обильным потоотделением, частым сердцебиением и дыханием, расстройством сознания). Обычно воспоминания о происшедшем не сохраняются.

К гиперкинетической форме шоковых реакций следует отнести также острые психозы страха. В этих случаях при психомотор-том возбуждении ведущим симптомом является панический, бе-удержный страх, который отражается в мимике, движениях и ру­ководит поведением таких лиц.

Иногда психомоторное возбуждение сменяется психомоторной заторможенностью, когда люди застывают в позе, выражаю­щей ужас и отчаяние. Эти острые реакции продолжаются от нескольких часов до нескольких дней и сопровождаются после­дующей амнезией.

Некоторое сходство с реакцией шокового характера имеет аффективный взрыв. Под последним, как уже указывалось, понимается кратковременное болезненное состояние, возникающее психогенным путем в результате тяжелых сильных «страстей», волнений, особенно гнева, неожиданного оскорбления,
унижения.

Подострые реактивные психозы возникают не внезапно и не сразу после психической травмы (как при реакции шокового ха­рактера и аффекте), а в результате длительных переживаний и на­пряженной, мучительной психологической переработки в мыслях травмирующей ситуации. Причинами переживаний могут быть возбуждение уголовного дела, арест, содержание под стражей, изменение режима в местах отбывания наказания, отказ в помило­вании, неприятные вести. Такие реактивные состояния носят не­глубокий, нестойкий характер и быстро проходят. В некоторых случаях они достигают глубокой степени, вплоть до психоза, и тя­нутся длительное время (от 2—3 до 8—12 недель). Разновидностью подострых реактивных психозов могут быть психогенная реак­тивная депрессия, психогенный реактивный ступор, психогенная реакция истерического характера. Психогенная реактивная деп­рессия — частая форма, возникающая в ответ не только на психи­ческие, но и на соматические вредности. Она характеризуется уг­нетенным настроением, вплоть до подавленности и глубокой тоски, психической и физической заторможенностью. У больных, нахо­дящихся в депрессии, сознание не нарушено, выражение лица скорб­ное и страдальческое, речь тихая, с большими паузами, все рису­ется в мрачных, безнадежных тонах, мысли сосредоточены на травмирующих событиях. Поведение сопровождается растерян­ностью и тревогой.

Они громко плачут, плохо спят, отказываются от еды. Некото­рые из них в таком состоянии сидят неподвижно или лежат в по­стели, не проявляя инициативы. Возможно появление нестойкого депрессивно-параноидного синдрома с бредовыми идеями пре­следования,

Психогенная депрессия может даже сопровождаться зритель­ными и слуховыми представлениями, приближающимися по ярко­сти к галлюцинациям. Содержание переживаний отображает си­туацию, в которой находятся такие лица. При данном виде депрессии нередко констатируют ипохондрическую симптомати­ку. В картине психогенной депрессии часто выступают и истери­ческие явления.

Обычно психогенная депрессия со временем проходит, пси­хическое здоровье полностью восстанавливается, и только у от­дельных лиц преклонного возраста, а также при наличии физи­ческого истощения она принимает затяжное течение и глубокий характер.

Психогенная депрессия возникает главным образом после со­вершения преступления, во время отбывания наказания. Она крайне редко предшествует правонарушению, и так же редко преступле­ние совершается в депрессивном состоянии.

Психогенный реактивный ступор внешне может быть сходен со ступором при других заболеваниях, в частности с кататоническим ступором при шизофрении. Больные в состоянии реактив­ного ступора неподвижны, все время находятся в одной и той же застывшей позе, не разговаривают и не отвечают на вопросы, а ес­ли и разговаривают, то мало, речь их однообразна. Они упорно отказываются от еды и лекарств. Мимика лица выражает страх, глаза широко раскрыты. От малейшего прикосновения они вздра­гивают, как от электрического тока.

При напоминании о фактах, с которыми связаны тяжелые пере­живания, у лиц с реактивным ступором появляется ряд вазомотор­ных изменений: покраснение лица, обильный пот, учащение пульса. В таком состоянии сознание расстраивается, становится неясным, суженным.

При отказе от пищи, даже при регулярном искусственном корм­лении, у ступорозных больных иногда наступает физическое истощение, что, в свою очередь, может значительно утяжелить их психическое состояние, а при появлении сердечной недостаточности не исключается смертельный исход.

Психогенный ступор является преходящим и заканчивается выздоровлением.

Только в отдельных случаях он принимает затяжное течение, и тогда больной нуждается в длительном лечении в психиатри­ческой больнице.

Иногда после выхода из реактивного ступора эти лица уже со­знательно продолжают вести себя так, как в состоянии ступора. Вся болезненная симптоматика в этот период, который они так пытаются продлить, носит уже искусственный, симуяятивный характер.

Психогенная реакция истерического характера проявляется самовнушением, «бегством в болезнь» и целевыми установка­ми, которые выражаются в желании лица быть больным, чтобы избежать предстоящей ответственности за совершенные про­ступки, добиться некоторых льгот, облегчить себе режим отбывания наказания, попасть в больницу уголовно-исполнительной системы.

Истерические реакции наблюдаются не только у психопатов-истериков, но и у психически здоровых людей в условиях тяже­лых переживаний. Всякого рода соматические нарушения, сопут­ствующие истерической реакции, обычно не имеют под собой органической основы.

Такого рода проявления нередко имеют психологическое со­держание: паралич ног отражает нежелание ходить (передвигать­ся), истерическая глухонемота — нежелание общаться и контак­тировать с окружающими.

Такого рода нарушения обычно бесследно проходят после уст­ранения вызвавшей их причины или после того, как человек внут­ренне примирился с создавшимся положением. При неблагоприят­ных условиях нарушения могут возобновляться по уже известному образцу.

Реактивное состояние истерического типа выражается также в истерических припадках, при которых сознание помрачается не полностью. Нередко больной с истерическим расстройством созна­ния как бы «выключается» из реальной действительности и живет в мнимой ситуации. В таких случаях говорят об истерических пси­хозах. При затяжном течении наблюдается уменьшение истериче­ской симптоматики, особенно при физическом истощении.

Реактивные состояния истерического типа в отдельных случаях проявляются в некоторых своеобразных психопатологических синдромах, среди которых выделяются псевдодеменция и пуэрилизм.

Синдром псевдодеменции (ложное слабоумие) выражается в том, что больной на фоне некоторого сужения сознания ведет себя как бы нарочито нелепо. Он «не знает» своего имени, не мо­жет сказать, сколько ему лет, где находится, какое сейчас время года. На элементарные вопросы дает неправильные ответы, счи­тает с ошибками.

При этом всегда создается впечатление, что больной все же понимает смысл вопроса и строит свой ответ в его русле. Внешне псевдодеменция напоминает симулятивное поведение, но отлича­ется от последнего тем, что псевдодеменция протекает при не­сколько измененном сознании и как бы не продуцируется созна­тельными волевыми усилиями, в то время как симуляция — без нарушения сознания и всегда является результатом продуманных действий.

В одних случаях псевдодеменция протекает с психомоторной расторможенностью и дурашливостью, театральностью и искусст­венностью. Больные беспричинно смеются, таращат глаза, у них глупое выражение лица. В других она сопровождается подавлен­ным настроением, тоскливостью, депрессией.

Псевдодеменция — состояние кратковременное (несколько дней, недель) и в дальнейшем обычно заканчивается выздоровле­нием или же переходит в депрессию, ступор, а иногда в симуля­цию. В крайне редких случаях псевдодеменция принимает затяжное течение, и больной как бы «деградирует» и «дичает», становится неряшливым.

Близко к синдрому псевдодеменции стоит т.н. ганзеровский синдром (название по фамилии Ганзера, 1898 г.). При рассматривае­мом синдроме наблюдается сумеречное суженное сознание, поте­ря элементарных знаний, растерянность, тревога, страх, неправиль­ные ответы, возможны зрительные галлюцинации.

Пуэрилизм — это также истерическая реакция, сопровождаю­щаяся чертами детского поведения. Такой человек как бы возвраща­ется в детство, говорит на ломаном, сюсюкающем языке с детски­ми интонациями, капризничает, кривляется, ходит мелкими шажками, держит во рту палец, хихикает, говорит, что он еще ма­ленький, делает куклы и играет с ними, по-детски плачет, когда игрушки отбирают. Пуэрилизм часто сочетается с псевдодементным поведением. Длится он, как правило, недолго и заканчивается исчезновением признаков клинической картины.

В судебно-психиатрической практике в редких случаях встре­чаются реактивные состояния в форме реактивного галлюциноза, реактивного параноида и бредоподобных фантазий. Психогенный (реактивный) галлюциноз выражается в появлении слуховых и зри­тельных галлюцинаций.

Наряду с галлюцинациями наблюдаются и бредовые идеи. Все это протекает на фоне страха и тревоги. Больной слышит разные голоса знакомых и незнакомых ему лиц, плач своих детей, иногда ему кажется, что его называют по имени, слышит шум и взрывы, угрозы, будто он будет убит. Иногда больной слышит как бы по радио решение суда о своем помиловании. Нередко слуховые гал­люцинации переплетаются со зрительными.

В возникновении реактивного галлюциноза играет роль ситуа­ция изоляции и отсутствие первичных (бытовых) раздражителей. Содержание галлюцинаций всегда отражает ситуацию, но в поведении больных отсутствуют элементы театральности и игры, свойственные истерическим реакциям. Развивается реактивный галлюциноз медленно.

Психогенный (реактивный) параноид обычно выражается в бредовых идеях преследования и отношения, возникает на фоне суженного сознания и резко выраженного страха и тревоги.

Следует иметь в виду, что реактивный параноид встречается и в качестве самостоятельной формы, а также в виде включений при ступоре, псевдодеменции и других реактивных состояниях.

Клиническая картина реактивного параноида складывается из внутренней растерянности и тревоги, депрессивного фона и сужен­ного сознания на определенном комплексе переживаний. При этом больные беспрерывно слышат звон ключей, команду, крики, шаги, плач жены, детей, сообщения о помиловании. Они растеряны, не знают, где находятся, не понимают, что происходит вокруг, беспо­мощны, отказываются от пищи и лекарств, просят пощадить их и не убивать, отпустить домой. Отмечаются бредовые идеи, чаще — бред преследования.

К реактивному параноиду относят и т.н. «железнодорожный параноид», возникающий в условиях длительных железнодорож­ных путешествий и сутолоки, порождающих всякого рода опа­сения. Возникает он сразу, развивается бурно и быстро прохо­дит. Иногда в таком состоянии больные совершают общественно опасные действия.

Реактивный параноид довольно часто возникает также у военнопленных или просто эмигрантов, находящихся.в тяжелых условиях — среди людей, говорящих на непонятном для них языке. По указанным же причинам может возникнуть и бред у лиц с пониженным слухом («бред тугоухих»), у которых присущая им подозрительность иногда переходит в уверенность, что окружающие смеются над ними, договариваются об убийстве, отравлении.

Реактивный параноид нередко имеет большое сходство с ши­зофренией, и поэтому отграничивать одно заболевание от другого в отдельных случаях трудно.

Психогенно обусловленные бредоподобиые фантазии характери­зуются наличием в основном у истерических личностей в «экстремальных» условиях фантастических идей разнообразного содержа­ния. Такие лица говорят о силе, могуществе, богатстве, о своей осо­бой значимости и ценности для общества и государства.

Упорно трудятся над сочинением «философских» и «научных трактатов» наивного и фантастического содержания, над описанием изоб­ретений.

Считают, что своими «открытиями» совершают переворот в нау­ке и их гениальность оценят только потомки. От истинных бредовых идей бредоподобные фантазии отличаются тем, что последние воз­никают легко, изменчивы и не сопровождаются той уверенностью в их правдоподобности, как это бывает при истинном бреде.

Перечисленные формы реактивных психозов редко встречаются изолированно. Как правило, одна форма переплетается с другой или одна переходит в другую.

Судебно-психиатрическая оценка. В случаях, когда правонару­шение совершено в состоянии реактивного психоза, экспертам-пси­хиатрам необходимо установить его глубину. Если оно было на­столько глубоким, что правонарушитель не мог осознавать фактический характер своих действий и его общественную опас­ность в этот период, отдавать отчет в своем поведении и руково­дить им, обвиняемый признается в отношении данного обществен­но опасного деяния невменяемым. Психическое состояние таких лиц подпадает под понятие временного психического расстройства, упоминаемого в ст. 21 УК РФ.

Трудности в судебно-психиатрической практике могут возни­кать в отношении лиц, у которых реактивное состояние принима­ет глубокий и слишком затяжной характер. В отдельных редких случаях такие состояния достигают степени тяжелой неизлечи­мой болезни, особенно если у больного появляются необратимые изменения в соматической сфере.

В случаях, когда реактивный психоз появляется после совер­шения преступления, разрешение вопроса о вменяемости не вы­зывает затруднений. Поскольку оно совершено не в болезненном состоянии, то в отношении данного преступления такое лицо при­знается вменяемым, но на время реактивного состояния обвиняе­мый может нуждаться в лечении в психиатрическом учреждении. Эксперты-психиатры и суды в отношении таких лиц руководствуются ст. 97 УК РФ о необходимости назначения принудительных мер медицинского характера. Судебно-следственные действия на период болезни приостанавливаются, а после выхода из реактив­ного состояния возобновляются. После выздоровления такие лица могут подлежать наказанию за преступления, совершенные до за­болевания.

При судебно-психиатрической экспертизе по поводу реактивных состояний, возникающих у осужденных, отпадает необходимость давать заключение по вопросу о вменяемости; у большинства лиц, находящихся в учреждениях уголовно-исполнительной системы, возникает необходимость в переводе больного для лечения в психиатрическую больницу.

При судебно-психнатрической оценке реактивных состояний, возникающих после преступления, необходимо отграничивать их от психических заболеваний эндогенного характера, в частности шизофрении, в связи с тем, что последняя иногда начинается карти­ной реактивного состояния.

Лица, обнаруживающие глубокое реактивное состояние любой формы, естественно, не могут принимать участия в суде в качестве свидетелей и давать показания.

Сложным является вопрос об участии в суде потерпевших, пре­бывающих в реактивном состоянии.

Вопрос об использований их показаний в качестве судебных доказательств в каждом отдельном случае решает суд с участием экспертов-психиатров.

Следует иметь в виду возможность самооговоров при реактив­ных состояниях, особенно в состоянии психогенной депрессии. Больной может оговорить себя, преувеличить вику и даже припи­сать себе преступление, которое он не совершал.

В гражданском процессе реактивные состояния в легкой и уме­ренной степени не лишают больных способности правильно учи­тывать окружающую обстановку и разумно вести свои дела. Глубо­кие реактивные состояния все же являются временным психическим расстройством.

Отсюда следует, что всякого рода акты гражданского состоя­ния и обязательства, оформленные и взятые до заболевания, не теряют законной силы.

В отдельных случаях действие таких договоров и обязательств на время болезни приостанавливается. При решении вопроса о дее­способности судебно-психиатрические эксперты исходят из оценки психического состояния подэкспертных в период совер­шения гражданско-правового акта (сделки, завещания, дарствен­ной записи, вступления в брак). Наличие реактивного психоза в это время позволяет говорить о недействительности данного кон­кретного акта..